妊娠合并卵巢肿瘤

流行病学：文献报道妊娠合并卵巢肿瘤的发生率从1∶300～1∶8000不等，产生这种差异的原因与临床有意义肿块的定义、检测的方法和研究资料不同有关，近年来随着B超的广泛应用及剖宫产率的升高，使其发生率有所增加。一般认为妊娠合并卵巢肿瘤中恶性者仅占2%～5%，远较未孕妇女卵巢肿瘤中恶性占15%～20%为低，绝对数很少。上海医科大学妇产科医院从1954年1月至2000年12月，37年中共计分娩224823例，其中卵巢恶性肿瘤合并妊娠仅17例，卵巢肿瘤与妊娠同时存在时较非孕期危害更大，故一旦诊断即应慎重处理。

病因：

    1.内分泌因素  未孕妇女发生卵巢癌危险2倍于生育妇女；生育少的妇女发病危险高于多产妇女；首次妊娠年龄早，早绝经及使用口服避孕药等均证实可降低卵巢癌的发病危险。以上的情况说明减少或抑制排卵可减少卵巢上皮因排卵引起的损伤，可能降低卵巢癌发病危险。乳腺癌或子宫内膜癌合并功能性卵巢癌的机会高于一般妇女2倍，三者均为激素依赖性肿瘤。

    2.遗传和家族因素  20%～25%卵巢恶性肿瘤患者有家族史。所谓家族聚集性卵巢癌是指一家数代均发病，主要是上皮性癌。佩-吉综合征(Peutz-Jeghers syndrome)妇女有5%～14%发生卵巢肿瘤。

    3.环境因素及其他因素  工业发达国家卵巢癌发病率高，可能与饮食成分(胆固醇含量高)相关；滑石粉接触、吸烟、饮酒等亦有研究，但是相对危险性增加不显著。

发病机制：妊娠时盆腔血流丰富，但迄今并无证据说明妊娠加速了肿瘤生长和播散。

临床表现：

    1.卵巢良性肿瘤  早期肿瘤较小，多无症状，发展缓慢，偶在妇科检查时发现。肿瘤增至中等大时，感腹胀或腹部扪及肿块，边界清楚。妇科检查在子宫一侧或双侧触及球形肿块，多为囊性，表面光滑、活动与子宫无粘连。若肿瘤大至占满盆、腹腔即出现压迫症状，如尿频、便秘、气急、心悸等。腹部膨隆，包块活动度差，叩诊无移动性浊音。

    2.卵巢恶性肿瘤  早期常无症状，可在妇科检查发现。一旦出现症状常表现为腹胀、腹部肿块及腹水，但已是肿瘤晚期。症状的轻重决定于：

    (1)肿瘤的大小、位置、侵犯邻近器官的程度。

    (2)肿瘤的组织学类型。

    (3)有无并发症。

    肿瘤若向周围组织浸润或压迫神经，可引起腹痛、腰痛或下肢疼痛；若压迫盆腔静脉，出现下肢水肿；若为功能性肿瘤，产生相应的雌激素或雄激素过多症状。晚期时表现消瘦、严重贫血等恶病质征象。三合诊检查在阴道后穹触及盆腔内硬结节，肿块多为双侧，实性或半实性，表面凹凸不平，不活动，常伴有腹水。或在腹股沟、锁骨上可触及肿大的淋巴结。

    现采用FIGO制定的标准，根据手术和病理来分期，用以估计预后和比较疗效。FIGO(1986)修订的临床分期(表1)。

鉴别诊断：

    1.卵巢良性肿瘤与恶性肿瘤的鉴别见表2。

    2.卵巢良性肿瘤的鉴别诊断

    (1)卵巢瘤样病变(ovarian tumor like condition)：为育龄期卵巢生理性增大。滤泡囊肿和黄体囊肿最常见。多为单侧，直径＜5cm，壁薄，暂行观察或口服避孕药，3个月内多能消失，若持续存在或长大，应考虑为卵巢肿瘤。

    (2)输卵管卵巢囊肿：为炎性囊块，常有不孕或盆腔感染史，有急性或亚急性盆腔炎病史，单侧或两侧附件区形成囊性块物，边界清或不清，活动受限。抗感染治疗后可缩小。鉴别困难者常须行剖腹探查或腹腔镜手术鉴别。

    (3)子宫肌瘤：浆膜下肌瘤或肌瘤囊性变易与卵巢实质性肿瘤或囊肿相混淆。肌瘤常为多发性，与子宫相连，并伴月经异常如月经过多等症状，检查时肿瘤随宫体及宫颈移动。探针检查子宫大小及方向是有效的鉴别肿块与子宫关系的方法。

    (4)妊娠子宫：妊娠早期或中期时，子宫增大变软，峡部更软，三合诊时宫体与宫颈似不相连，即Hegars征，易将柔软的宫体误认为卵巢肿瘤。但是妊娠妇女有停经史，若能详细询问病史，做HCG测定或超声检查即可鉴别。   

    (5)腹水：大量腹水应与巨大卵巢囊肿鉴别，腹水常有肝病、心脏病史，平卧时腹部两侧突出如蛙腹，叩诊腹部中间鼓音，两侧浊音，移动性浊音阳性；B型超声检查见不规则液性暗区，其间有肠曲光团浮动，液平面随体位改变，无占位性病变。巨大囊肿平卧时腹部中间隆起，叩诊浊音，腹部两侧鼓音，移动性浊音阴性；下腹肿物边界清楚，B型超声检查见圆球形液性暗区，边界整齐光滑，液平面不随体位移动。

    3.卵巢恶性肿瘤的鉴别诊断

    (1)子宫内膜异位症：异位症形成的粘连性肿块及直肠子宫陷凹结节与卵巢恶性肿瘤很难鉴别。前者常有进行性痛经、月经过多、经前不规则阴道流血等。试用孕激素治疗可辅助鉴别，B型超声检查、血清CA125等可辅助诊断，腹腔镜为诊断子宫内膜异位症的金标准。

    (2)盆腔结缔组织炎：有流产或产褥感染病史，表现为发热、下腹痛，妇科检查附件区组织增厚、压痛、片状肿物达盆壁。用抗生素治疗症状缓解，肿物缩小。若治疗后症状、体征无改善，肿物反而增大，应考虑为卵巢恶性肿瘤。B型超声检查有助于鉴别。

    (3)结核性腹膜炎：常合并腹水，盆、腹腔内粘连性肿物形成，多发生于年轻、不孕妇女。多有肺结核史，全身症状有消瘦、乏力、低热、盗汗、食欲不振、月经稀少或闭经。妇科检查肿块位置较高，形状不规则，界限不清，固定不动。叩诊时鼓音和浊音分界不清，B型超声检查、X线胃肠检查多可协助诊断，必要时行剖腹探查确诊。

    (4)生殖道以外的肿瘤：须与腹膜后肿瘤、直肠癌、乙状结肠癌等鉴别。腹膜后肿瘤固定不动，位置低者使子宫或直肠移位，肠癌多有典型消化道症状，B型超声检查、钡剂灌肠、静脉肾盂造影等有助于鉴别。

    (5)转移性卵巢肿瘤：与卵巢恶性肿瘤不易鉴别。若在附件区扪及双侧性、中等大、肾形、活动的实性肿块，应疑为转移性卵巢肿瘤。若患者有消化道症状，有消化道癌、乳癌病史，诊断基本可成立。但是多数病例无原发性肿瘤病史。

治疗：妊娠合并卵巢恶性肿瘤的处理与非妊娠者在原则上并无分别，一旦确定或怀疑为恶性卵巢肿瘤，应尽早施行手术，而不必顾及妊娠的时期。手术时首要的是确定肿瘤的期别，应做冷冻切片的组织学检查，确定肿瘤的病理诊断和类别。如果肿瘤局限于一侧卵巢，包膜完整，未发现有转移(即临床Ⅰa期的肿瘤)；或肿瘤属于低度恶性，可仅做单侧附件切除，如对侧活检及盆、腹腔冲洗细胞学检查，未查到癌细胞，可允许妊娠持续至足月。对于Ⅰa期以上的卵巢上皮性癌，宜做全子宫双附件切除，大网膜和阑尾切除，腹膜后淋巴结清除及转移灶切除，作为“肿瘤灭减术”。对于恶性生殖细胞肿瘤或颗粒细胞瘤，即使肿瘤已累及卵巢以外的部位，仍可仅做瘤变卵巢和转移癌切除，保留妊娠子宫和对侧卵巢。所有的妊娠合并卵巢恶性肿瘤均应接受化疗。早期肿瘤仅做单侧附件切除者，可在足月分娩后第6周开始，进行化疗；经做全子宫双侧附件切除的患者，应在术后5～10天即开始化疗。对于原发于胃、结肠、肝或乳腺等部位的卵巢转移性癌的处理，可因人而异。除非发生急腹症，否则不必急于切除卵巢，允患妇继续妊娠至成熟胎儿娩出，或可在精神心理上予其慰藉。

    化学药物治疗：为主要的辅助治疗。因卵巢恶性肿瘤对化疗较敏感，即使已广泛转移也能取得一定疗效。既可用于预防复发，也可用于术后有残留癌灶者。暂时无法施行手术的晚期患者，化疗也可使肿瘤减缓生长或缩小，为以后手术创造条件。

    常用药物有铂类：顺铂和卡铂。烷化剂：环磷酰胺、异磷酰胺(异环磷酰胺)、塞替哌和苯丙氨酸氮芥(美法仑)等。抗代谢类：氟尿嘧啶。抗瘤抗生素类：放线菌素D、平阳霉素等。抗肿瘤植物成分类：长春新碱、紫杉醇等。近年来多为联合应用，并以铂类药物为主药。常用联合化疗方案(表3)。腹腔内化疗不仅能控制腹水，还能使种植病灶缩小或消失。其优点在于药物可直接作用于肿瘤，局部浓度明显高于血浆浓度。不良反应较全身用药为轻。主要是用于早期病例，腹水和小的腹腔内残余种植癌灶。将顺铂100mg/m²置于生理盐水2000ml中，缓慢滴入腹腔，同时行静脉水化，使每小时尿量达100ml，静脉滴注硫代硫酸钠4g/m²，以减轻肾毒性反应。每3周重复疗程。通常应用6～8个疗程。

    对卵巢良性肿瘤，除疑为卵巢瘤样病变可行短期观察外，一经确诊，应手术治疗。根据患者年龄、生育要求及对侧卵巢情况决定手术范围。年轻、单侧良性肿瘤应行患侧卵巢囊肿剥出或卵巢切除术，尽可能保留正常卵巢组织和对侧正常卵巢；即使双侧良性囊肿，也应争取行卵巢肿瘤剥出术，以保留部分卵巢组织。围绝经期妇女可行单侧附件切除或子宫及双侧附件切除术。术中除剖开肿瘤肉眼观察区分良、恶性外，必要时做冷冻切片组织学检查明确性质，确定手术范围。若肿瘤大或可疑恶性，尽可能完整取出肿瘤，防止囊液流出及瘤细胞种植于腹腔。巨大囊肿可穿刺放液，待体积缩小后再取出。放液速度应缓慢，以免腹压骤降发生休克。

预后： Dgarsi(1989)报道妊娠合并卵巢上皮性癌多见早期Ⅰa期，预后好。Karlen等(1979)报道妊娠合并无性细胞瘤27例，约半数以上在孕期有并发症，如瘤体破裂、扭转等，30%的患者治疗后有复发。

    Buller等(1992)报道3例妊娠合并卵巢无性细胞瘤，采用保守手术，用MRI及肿瘤标记物随访。Young等(1984)报道34例妊娠合并卵巢性索间质肿瘤，占孕期合并卵巢恶性肿瘤的4%，均为Ⅰ期病例，预后良好。Vander Zee等(1991)报道，11例孕妇合并内胚窦瘤，孕妇血AFP持续升高，预后差。

预防：为保证胎儿健康生长，应做怀孕前体检。做到早期发现、孕前治疗卵巢肿瘤。